aanvraagherhaalrecept - Oogkliniek Zuid-Nederland

Aanvragen herhaalrecept

Met dit formulier kunt een herhaalrecept aanvragen. Dat gaat uitsluitend voor medicatie die u al eerder via Oogkliniek Zuid-Nederland voorgeschreven heeft gekregen. Indien uw aanvraag juist en compleet is, wordt het recept electronisch naar uw huisapotheek verstuurd, waar u de medicatie kunt ophalen. U krijgt bericht van ons als wij het recept hebben verstuurd.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

VoornaamAchternaam

Geboortedatum *dd-mm-jjjjRelatienummer123450 – vermeld zo mogelijk uw relatienummer. Dit staat rechtsboven in de emails van uw afspraakbevestiging.E-mailadres *naam@mijndomein.nl

Voor welke medicatie wenst u een herhaalrecept? *

Vink de medicatie aan waarvoor u een herhaalrecept aanvraagt. Let wel alleen die medicatie die al eerder door de oogarts van Oogkliniek Zuid-Nederland is voorgeschreven kan als herhaling worden verstrekt.

Licht hier u aanvraag zo nodig toe en geef eventuele wensen of vraag aan.

Akkoord *

Ik ga akkoord

Ik ga ermee akkoord dat de door mij hierboven verstrekte gegevens worden gebruikt om het gevraagde herhaalrecept naar mijn huisapotheek te verzenden.